医疗安全不良事件报告分类、标准全解析（建议收藏)

导语

为什么要批示保健公共安全所致流鲜血事件？

依据2016年11月颁布的《保健恒星质量政府机构办法》和《三级综合病房点评委会国际标准》，承诺病房需建起具体的所致流鲜血事件批示制度，并鼓励医务职员改用多种模式积极批示临床保健处理过程中都的所致流鲜血事件。

所致流鲜血事件，在病房政府机构中都统称负性流鲜血事件的一般性，是金融的关键性内容。所致流鲜血事件的批示是为了规避相同流鲜血事件的暴发而无视的一种并不好的法则，它通过流鲜血事件的批示、数据分析流鲜血事件暴发的或许、提出整改措施，也让同仁们引以为鉴。

一个所致流鲜血事件的暴发，往往是多种种种原因正因如此的冰山一角，而对于一个流鲜血事件的深入数据分析，并推测都将，能够帮助我们推测种种原因，考虑到种种原因进而降低风险。

保健公共安全所致流鲜血事件的分类

（一）保健流鲜血事件主要是特指：保健检验或放射线治疗关键时刻导致病患者出现不堪重负并发症、非正常遇害、不堪重负特性障碍、休养时两者中都间延长或休养费用增加等流鲜血事件，包括：风湿热误治、、切除、饱道/施压差点、其他。

（二）饱品流鲜血事件主要是特指：在政府机构及再加饱品时出现的所致流鲜血事件及不堪重负本品所致反应等流鲜血事件，包括：饱品政府机构应用、饱品再加递送、饱品所致反应/流鲜血事件、其他。

（三）卫生保健流鲜血事件主要是特指：病人在休养期两者中都间暴发的与病人公共安全相关的卫生保健差点流鲜血事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、饱道差点、制约差点、仓储差点、输液所致反应、其他。

（四）外科技术开发核查流鲜血事件主要是特指：在辅助核查处理过程当中都因操纵关键时刻或科学仪容器过热等暴发的流鲜血事件，包括：化石野外、特性核查、外科摄影机、放射线公共安全、其他。

（五）病人流鲜血事件主要是特指：在病人处理过程中都因操纵或据信及不堪重负病人所致反应等流鲜血事件。

（六）病房细菌感染流鲜血事件主要是特指：在院内暴发的不堪重负细菌感染等流鲜血事件。

（七）保健容器械流鲜血事件主要是特指：因保健容器械或保健电子设备的或许给病患者或兼职职员带来的损害等流鲜血事件。

（八）公共安全政府机构与差点伤害流鲜血事件主要是特指：在临床保健活动中都以及病房运营处理过程中都暴发的其他所致流鲜血事件。

保健公共安全所致流鲜血事件的批示模式

01提供何种维修服务时暴发

切除、、镇痛、分娩、病人、输液、施压保健（饱道）、妥善处理、临床外科核查、鼻腔放射线治疗、治愈放射线治疗、本品放射线治疗、烹饪、仓储、休养、急诊、医务人员、留观、公共维修服务交通设施、洗浴、卫生保健两者中都间、清洁、野外化石、方案免疫、维修服务工程建设不明、其它

02所调查报告保健公共安全（所致）流鲜血事件的名称

数据传导有误

1.护理人员断定发表意见；2.卫生保健断定发表意见；3.临床外科断定发表意见；4.明示处方；5.书面处方；6.其它模式；7.明示处方传导；8.书面处方传导；9.其它模式传导；10.其它数据与传导。

饱品政府机构

饱品准备好有误

饱品该词：1.皮射；2.肌肉冠状动脉注射；3.冠状动脉冠状动脉注射；4.横膈膜冠状动脉注射；5.一处冠状动脉滴注；6.外围一处冠状动脉滴注；7.外用；8.本品；9.直肠内处方；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它该词；

再加与政府机构：1.内服小儿再加与政府机构；2.外处方再加与政府机构；3.冠状动脉注射小儿再加与政府机构；4.鲜血浆剂型政府机构；5.其它。

种类：1.抗（细胞会毒化）剂型；2.鲜血浆剂型；3.循环剂型；4.剂型；5.抗菌剂型；6.抗癫痫剂型；7.镇静剂型；8.剂型；9.其它。

病人：1.病人当年核查；2.人口为120人光照；3.实行病人。

切除：1.开颅 2.开胸 3.开腹 4.腿部 5.内窥镜下 6.眼耳鼻 7.鼻腔 8.其它

：1.局部 2.全身喷出 3.冠状动脉全身 4.脊髓与硬膜外 5.全身喷出+冠状动脉全身 6.其它

产科：1.人工流产 2.其它

其它妥善处理：1.鲜血浆净化 2.人口为120人放射线治疗 3.化学放射线治疗 4.治愈放射线治疗 5.外科美容 6.其它

饱道填入：1.外围冠状动脉饱道填入 2.一处冠状动脉饱道填入 3.横膈膜饱道填入 4.冠状动脉饱道填入 5.支氛管饱道填入 6.导尿液管填入 7.饱道填入 8.冠状动脉饱道填入 9.膀胱造痿饱道 10.鲜血浆净化回路饱道 11.横膈膜引流饱道填入 12.其它

送医急救妥善处理：1.氛管插管 2.氛管缝合 3.心脏除颤 4.胸外心脏美容 5.创伤妥善处理 6.其它

保健：1.急诊 2.医务人员 3.休养 4.健康核查 5.其它

保健交通设施/电子设备：1.人工呼吸机 2.氧氛喷出容器 3.主横膈膜反博容器 4.净化容器 5.内窥镜 6.电刀 7.病人容器（加压泵） 8.输液泵 9.冠状动脉注射泵 10.除颤容器 11.心电图仪 12.超声检验容器 13.吸引容器 14.电疗容器 15.治愈放射线治疗容器 16.超声相关联放射线治疗容器 17.热疗容器 18.人口为120人放射线治疗容器 19.监护仪 20.耳边电解质/药剂检测容器 21.鲜血氛数据分析容器 22.其它保健容器

饱道/施压：1.外围冠状动脉饱道 2.一处冠状动脉饱道 3.横膈膜饱道 4.冠状动脉饱道 5.鲜血管壁内施压 6.神经组织鲜血管壁施压 7.冠状动脉脏容器鲜血管壁内施压 8.心脏鲜血管壁内施压9.腿部鲜血管壁内施压 10.其它

鼻腔：1.鼻腔义齿 2.根管放射线治疗 3.鼻腔黏合剂 4.其它

化石野外：1.鲜血化石 2.尿液化石 3.便化石 4.脓化石 5.人体内化石 6.其它化石

核查：1.心电图核查 2.激光核查 3.脑电图核查 4.负荷革新运动核查 5.肌电图核查 6.肝特性核查 7.电生理核查 8.其它核查

内窥镜：1.上消化道内窥镜 2.下消化道内窥镜 3.呼吸道内窥镜 4.尿液道内窥镜 5.冠状动脉内窥镜 6.胸腔内窥镜 7.关节内窥镜 8.其它内窥镜

外科摄影机：1.X线透视 2.一般摄影 3.断层摄影 4.CT 5.MRI 6.鲜血管壁成像 7.上消化道成像 8.下消化道成像 9.泌尿液系统对成像 10.其它

特性核查：1.神经外科核查 2.耳鼻咽喉核查 3.鼻腔核查 4.其它

核查：1.普通体格核查 2.核外科核查 3.糖耐量核查 4.病理核查 5.其它

卫生保健：1.氛管内吸脓 2.口鼻腔吸脓 3.出头 4.清洁床单位 5.测体温 6.更衣 7.勃起液 8.排便 9.治愈活动10.运货、仓储 11.沐浴 12.其它

进饱：1.经口进饱 2.经胃管道进饱 3.经造瘘管道进饱 4.其它模式

其它情况：1.院内活动 2.离院不归 3.残疾 4.平车 5.病患者、物件运货 6.电梯 7.备用扶梯 8.放射线防爆 9.其它

保健据信元数据：1.护理人员据信元数据 2.卫生保健据信元数据 3.摄影机据信元数据 4.微量元素据信元数据 5.治愈据信元数据 6.住院与随访据信元数据 7.病患者告知允诺据信元数据 8.病患者认可交由据信元数据 9.病危、病重、遇害通知 10.休养处方 11.急诊处方 12.医务人员处方 13.留观处方 14.其它据信元数据

保健原则上/特Guide/操纵规程：1.有，但并未执行 2.有，老旧并未更新 3.有，更新并未训练 4.并未建起 5.其它

03所调查报告保健公共安全（所致）流鲜血事件的主要情况

a 数据传导与给予

1)适当数据，传导与给予有误 2)适当数据，数据传导与给予延误 3)适当数据，数据传导与给予不正确地 4)有误数据/或传导有误 5)数据传导与给予其它有误表达方式

b 放射线治疗

1)病患者同样有误 2)部位同样有误 3)电子设备同样有误 4)其它同样有误

c 法则/技术开发

1)消逝，并未放射线治疗 2)中都止 3)延期 4)时两者中都间有误 5)程顺序有误 6)不必要的放射线治疗 7)杀菌/杀菌有误 8)有误 9)其它保健有误 10)误吸 11)误咽 12)其它

d 饱品再加递送

1)多给小儿 2)少给小儿 3)单调发小儿 4)配伍；也 5)发小儿良机有误 6)拿错处方 7)其它 8)处方反应速度过快 9)处方反应速度较快 10)其它处方反应速度有误 11)该词/途经有误 12)取小儿具体来说有误 13)处方mg有误 14)并未有误饱品 15)其它 16)再加政府机构 17)重量有误 18)尺寸有误 19)纸盒有误 20)数目有误 21)违规再加 22)其它 23)与概述书不恰当 24)发小儿时有误告知病患者 25)过期饱品 26)鲜血浆剂型ABO不剩全符合 27) 其它有误 28)异物翻入 29)细菌污染源 30)翻合有误 31)纸盒损毁 32)其它 33)装错小儿袋 34)小儿袋损毁 35)小儿袋概述有误 36)小儿袋无概述 37)饱品丢弃 38)其它再加有误

e 病人

1)病人当年检验工程建设并未执行 2)并未重定向 3)鲜血型有误 4)配型有误5)输错病患者6)人口为120人光照有误7)据信有误 8)其它

f 容器械常用

1)设置有误2)无电源 3)情况下设置有误 4)过热 5)修理平衡状态 6)停止运营 7)操纵失控 8)引电/触电 9)并未线圈 10)并未定期检修 11)并未行mg检测 12)违反操纵规程 13)其它

g 饱道操纵

1)静真情引/漏 2)饱道脱落 3)饱道碎裂 4)相连有误 5)并未相连 6)有误反应速度 7)三通方向有误 8)饱道也就是说 9)饱道内异物 10)翻入空氛 11)其它

h 外科技术开发核查

1)核查职员无专业精神力 2)病患者辨别有误 3)法则/技巧有误 4)技术开发不精准 5)有；也症 6)无恒星质量控制（室两者中都间质点评、露天质控）7)常用“计量”检测不剩全符合国际标准电子设备 8)化石野外良机有误 9)化石野外储存有误 10)野外化石损毁 11)野外化石丢弃 12)野外化石不剩全符合国际标准 13)并未抗凝 14)标签有误 15)部位辨别有误 16)非护理人员核查申请单所承诺的核查内容 17)溶剂政府机构 18)数据分析科学仪容器/准备好 19)核查仪表/准备好 20)图像编码有误 21)数据据信有误 22)据信数据丢弃 23)计算机系统对过热 24)结果传导有误 25)结果调查报告丢弃 26)结果并未调查报告 27)成像剂过敏反应 28)病患者病情差点转变 29)无应急送医小儿械 30)需有护理人员受命监护而执行 31)并未执行“危急值”调查报告制 32)其它

i 基础卫生保健

1)摔倒 2)坠床 3)误吸 4)误咽 5)吞饱 6)其它 7)苦行/禁水处方不执行 8)秘密行动限制处方不执行 9)其它控制处方不执行 10)制约互换无处方 11)制约互换并未告知 12)制约互换后并未做到观察病情 13)其它 14)有误获取

15)延误 16)消逝 17)秘密行动在先，并未通告 18)其它有误秘密行动 19)病患者自带饱品 Ø 忘服 Ø 忘冠状动脉注射 Ø 自带饱品用剩 Ø 带小儿并未告知护理人员 Ø 其它 20)病患者备用住院 21)病患者而无须留宿后院 22)并未告知院方的其它秘密行动

j 微量元素与烹饪

1)烹饪一般来说有误 2)并未按处方用餐 3)数目有误 4)并未按处方苦行 5)并未按处方禁水 6)并未按放射线治疗烹饪处方执行 7)肠道内灌注给饱有误 8)其它

k 物件运送

1)延误 2)消逝 3)丢弃 4)损毁 5)并未按急需急送 6)品种尺寸有误 7)其它

l 放射线公共安全

1)人口为120人泄引 2)铯物件丢弃 3)并未行防爆 4)误光照 5)其它

m 保健据信

1)保健据信丢弃 2)应据信而并未据信 3)据信内容失实 4)涂改据信内容 5)无专业精神力职员书写据信 6)其它

n 告知允诺

1)告知告知不正确地 2)并未行告知告知 3)并未告知先送交允诺 4)告知与书面据信不恰当 5)并未行送交允诺 6)其它

o 电子设备交通设施

1)停止运营 2)过热 3)毁坏 4)违规操纵 5)其它

04与当事人确实相关的因素

认定：1.认定不认真 2.认定有误 3.没有执行认定程序来 4.其它

观察：1.观察不仔细观察 2.没有顺利进行观察 3.其它

检验/判断：1.实战经验不堪重负不足 2.判断不得而知 3.并未执行保健原则上 4.其它

知识/实战经验：1.知识供应量不堪重负不足 2.应用知识不得而知 3.应急实战经验不堪重负不足 4.其它

精神力/妥善处理：1.技术开发不成熟 2.技术开发应用不得而知 3.并无权卫生保健行政部门核准的技术开发 4.并未执行技术开发操纵原则上 5.无技术开发操纵原则上 6.非认可技术开发7.就其专业精神力 8.其它

调查报告/察看：1.有误调查报告 2.调查报告不正确地 3.并未调查报告 4.调查报告良机蓄意 5.其它

身体平衡状态：1.睡眠不堪重负不足 2.耐性不堪重负不足 3.年终夜两者中都间下班 4.本品镇静剂 5.患病 6.其它

心理平衡状态：1.过度紧张 2.畏惧 3.同事两者中都间不和/法律纠纷 4.思想体系不临近 5.兼职负面影响过大 6.家庭不和 7.心智 8.受到威吓 9.其它

职员因应/协作：1.护理人员与卫生保健职员之两者中都间因应/协作不得而知 2.护理人员与临床外科职员之两者中都间因应/协作不得而知 3.护理人员与政府机构职员之两者中都间因应/协作不得而知 4.护理人员与后勤职员之两者中都间因应/协作不得而知 5.护理人员之两者中都间因应/协作不得而知 6.护士与后勤职员之两者中都间因应/协作不得而知 7.护士与临床外科职员之两者中都间因应/协作不得而知 8.护士之两者中都间因应/协作不得而知 9.临床外科职员之两者中都间因应/协作不得而知 10.鼻腔与其它职员之两者中都间因应/协作不得而知 11.其它

处方等据信：1.手写不清 2.辨别与断定不得而知 3.大写大小写不恰当 4.直译标记全院不并存 5.据信法则不并存 6.格式不并存 7.据信遗引 8.有误据信 9.据信者就其资格 10.其它

相同/独有：1.病患者外观设计相近、一栏、年纪相同 2.饱品外观设计、名称、直译、读成相近 3.其它相同/独有

维修服务平衡状态：1.恰巧 2.兼职超负荷 3.维修服务中都断 4.换班 5.非恰巧 6.非本政府机构职员 7.脱离政府机构职员 8.临时替班 9.其它

环境平衡状态：1.原则上兼职环境 2.流行病平衡状态 3.紧急平衡状态 4.突发流鲜血事件 5.停电 6.停氛 7.低暗灯泡 8.耳边送医/操纵 9.就地送医/操纵 10.其它

保健电子设备电子设备：1.不剩全符合国际标准产品 2.暴发过热 3.耗材尺寸不恰当 4.配置有误 5.焚香数目不堪重负不足 6.列装有误 7.有误操纵 8.氛并错翻误用 9.其它

饱品：1.饱品容容器/纸盒独有 2.饱品外观设计独有 3.饱品直译独有 4.名称独有 5.饱品列装有误 6.饱品mg有误 7.饱品所致反应 8.饱品政府机构有误 9.并未顺利进行有误 10.并未告知该词 11.非批准饱品 12.自造剂型 13.配伍；也 14.饱品概述书有误 15.超原则上mg16.其它

辅助用品：1.不剩全符合国际标准产品 2.暴发过热 3.耗材尺寸不恰当 4.配置有误 5.焚香数目不堪重负不足 6.列装有误 7.有误操纵 8.其它

环境电子设备/电子设备：1.政府机构系统对有误 2.轮轴 3.空调系统对系统对 4.升降电梯 5.备用扶梯 6.清洁卫生保健 7.通信系统对 8.消防系统对 9.应急灯泡 10.外围氛体供应系统对 11.外围负压吸引系统对 12.避雷系统对 13.线圈所致 14.建筑 15.其它

普及教育与训练：1.在此之后普及教育与训练不堪重负不足 2.并未给予过在此之后普及教育与训练 3.精神力操纵特训不堪重负不足 4.并未给予过精神力特训 5.其它

病患者与死者告知允诺：1.告知允诺兼职不规范 2.并未顺利进行告知允诺兼职 3.病患者与死者理解有误 4.告知允诺具体来说有误 5.顺利进行告知人就其专业精神力 6.其它